BCG vakcína proti tuberkulóze
Zverejnené 11.3.2010, aktualizované 4.5.2010
Plošné očkovanie BCG vakcínou proti tuberkulóze sa na Slovensku začalo v roku 1953. Počas tohto obdobia sa používali viaceré druhy očkovacej látky, v súčasnosti sa používa dánska BCG vaccine SSI s kmeňom Copenhagen 1331.
Bezpečnosť?
BCG vakcína obsahuje oslabené, no živé mykobaktérie tuberkulózy. Z tohto plynú niektoré veľmi závažné problémy:
- Mykobaktérie z organizmu nezmiznú, iba sú imunitným systémom potlačené. V prípade oslabenia imunity sa reaktivujú a obnovia infekciu.
- Prepuknutie infekcie môže prebiehať formou stredne vážnych až vážnych komplikácií, ako je generalizovaný exantém, hnisavý zápal lymfatických uzlín, tuberkulóza kostí, očí, vnútorných orgánov, aj s odstupom rokov od očkovania,[1] nezriedka v súvislosti s niektorým ďalším očkovaním. Kostné komplikácie sa pozorujú najmä od rozšírenia DTP+polio vakcíny o zložky HiB, VHB; 1-3 týždne po hexavakcíne sa obnoví infekcia BCG a nastáva bolestivosť, začervenanie, hnisanie.[2][3]
- Očkovanie veľmi oslabeného človeka môže viesť ku ťažkej disseminovanej forme tuberkulózy až k úmrtiu. Takéto ochorenia a úmrtia z vakcíny sa už vyskytli.
Jedným zo stavov vážneho oslabenia imunitného systému a hrozby smrteľných následkov očkovania je primárna alebo sekundárna imunodeficiencia. Toto ochorenie sa dá liečiť, ale diagnostikovať sa dá až od veku 6 mesiacov. Očkovanie 4-dňových novorodencov je riskantné, nakoľko nie je možné spoľahlivo vylúčiť túto závažnú kontraindikáciu. Nakoľko je známe, že tieto typy poruchy imunity sa u určitého podielu novorodencov vyskytujú, avšak napriek tomu sa očkujú plošne všetci novorodenci bez možnosti zistiť, ktorý z nich je smrteľne ohrozený vakcínou, dá sa povedať, že časť detí je vedome obetovaná len kvôli tomu, aby boli všetky deti očkované už na 4. deň. Posunom očkovania na vek aspoň 7 mesiacov je možné eliminovať väčšinu vážnych následkov BCG vakcíny. Z týchto dôvodov, očkovanie novorodencov už bolo v Českej republike v parlamentnej interpelácii označené za protizákonné a non lege artis.[2][3][16]
Komplikácie BCG vakcíny, od dlhodobého hnisania miesta vpichu až po hnisajúce lymfatické uzliny, vyžadujúce ošetrovanie na kalmetizačných strediskách a nezriedka aj chirurgickú a závažnú antibiotickú liečbu, sú pomerne časté. Predstavujú tiež nutnosť odkladania ďalších očkovaní, ktoré sú oficiálne považované za dôležitejšie.[2][3][6] Komplikácie BCG vakcíny predstavujú väčšinu hlásených komplikácií po očkovaní celkovo.[4] Môžu sa vyskytovať až u 10% novorodencov.[6]
Fínsko bolo nútené prejsť na rovnakú dánsku vakcínu po tom, ako bola pre vážne nedostatky vo výrobe v roku 2002 zavretá výrobná linka na pôvodnú vakcínu. Očkovanie dánskou vakcínou však bolo predčasne ukončené 1.9.2006 kvôli vážnym nežiadúcim účinkom. Bolo uznané, že vakcína spôsobila „viac škody než úžitku v tejto konkrétnej populácii“.[8][9] Sú deti na Slovensku „odolnejšie“ voči nežiadúcim účinkom, alebo sa u nás len venuje málo pozornosti ich sledovaniu, ako naznačuje výsledok náhodnej kontroly ŠFZÚ?[7]
BCG vakcína zasahuje málo preskúmaným spôsobom do schopnosti imunitného systému odpovedať na akékoľvek infekcie.[11]
Účinnosť?
Novšími mikrobiologickými postupmi sa preukázalo, že mykobaktérie bovis sa značne líšia od mykobaktérií tuberculosis a tento rozdiel sa prehlboval počas storočia kultivácií a atenuácií a neprehľadného odvodzovania jednotlivých vakcinačných kmeňov. Aj tomuto faktu sa pripisuje neúčinnosť vakcíny, ktorá je úplne zjavná – tuberkulóza je výlučne ľudské ochorenie, nemá medzihostiteľa ani prírodnú ohniskovosť a šíri sa len pri opakovanej dlhodobej expozícii, takže by podľa predstáv epidemiológov malo byť priam ideálne eliminovateľné očkovaním. Lenže v skutočnosti napriek (vďaka?) miliardám podaných dávok vakcíny, ochorenie stále stúpa a je najvýznamnejším bakteriálnym ochorením vôbec.[11]
Výrobca uvádza v príbalovom letáku, že vakcína nemusí vyvolať odolnosť voči ochoreniu.[1] Ak by sme vzali za meradlo najoptimistickejšie teórie o tom, že vakcína zabráni 60-80% prípadom ťažkých foriem tuberkulózy, a že zároveň nechráni pred ľahšími formami, znamenalo by to, že v prípade tuberkulózy sa nedá uplatňovať tvrdenie o kolektívnej imunite, keďže práve ľahšie – pľúcne formy, pred ktorými vakcína nechráni, sú nákazlivejšie, kým ťažšie formy sú relatívne málo nákazlivé.[6][11]
Opatrné konštatovanie z príbalového letáku o nespoľahlivosti ochrany môžeme pokojne generalizovať, pretože viaceré rozsiahle klinické štúdie spoľahlivo preukázali, že BCG vakcína neposkytuje absolútne žiadnu ochranu pred samotným ochorením, dokonca že zvyšuje jeho pravdepodobnosť.[12][13][14] Zaočkovanosť navyše môže interferovať z testami na prebiehajúcu infekciu.
Absencia ochrany je plne logická – organizmus môže odvrátiť alebo zvládnuť tuberkulóznu infekciu len na základe dobrej kondície všeobecnej (bunkovej) zložky imunity, ktorá nemá výraznú pamäť. Prekonanie ochorenia neznamená odolnosť voči ochoreniu, o to menej očkovanie. Odolnosť voči tuberkulóze zvyšuje dostatok vápnika, vitamínov C a D.
Ďalším indikátorom zbytočnosti vakcíny sú predčasne narodené deti, ktorých je na Slovensku okolo 4000 ročne. Sú BCG vakcínou očkované až po ukončení základnej vakcinácie ostatnými vakcínami, napriek tomu netrpia zvýšeným výskytom tuberkulózy.[5]
Ako jeden argument zachovania očkovania sa uvádza experimentálne prerušenie očkovania v stredo- a juhočeskom kraji v 80. rokoch. Z 200000 neočkovaných detí sa vyskytlo 48 prípadov ochorenia, avšak išlo len o minimálne pľúcne postihnutia s ľahkým priebehom, pričom z toho u 6 detí boli postihnuté len lymfatické uzliny. Nakoľko vieme, že pred týmito formami ochorenia vakcína tak či tak nechráni, nemožno ich ani pripisovať prerušeniu očkovania. Len 1 dieťa zomrelo na disseminovanú tuberkulózu. Riziko infekcie je teda veľmi nízke a týka sa prevažne detí starších ako 11 rokov, čiže novorodenci sú vakcínou zaťažovaní úplne zbytočne.[6] Nežiadúce účinky očkovania súčasnou vakcínou vychádzajú v porovnaní ako podstatne významnejší problém.
V súčasnosti už proti tuberkulóze plošne očkuje z krajín EÚ len ČR, SR a Bulharsko. Ostatné krajiny EÚ, v súlade s odporúčaním EÚ a WHO, toto očkovanie zrušili.[9] Priemerný výskyt tuberkulózy v EÚ je 17/100000, na Slovensku len 12/100000, pričom 83% pripadá na vekovú skupinu nad 40 rokov.[4] V Českej republike sa proti očkovaniu stavajú stavovské organizácie pediatrov, Česká vakcinologická spoločnosť a dokonca aj hlavný hygienik. Keďže ministerstvo zdravotníctva už 8 rokov nedokáže rozhodnúť, čo s touto vakcínou, pediatri priamo vyzývajú rodičov, aby ju v pôrodnici odmietli – ide veľmi zaujímavý paradox, keď odborníci žiadajú od laikov vzburu proti systému, lebo sami nedokážu presadiť jeho zmenu. Približne každý piaty rodič vakcínu pre novorodenca skutočne odmieta, za podpory pediatrov a pôrodníc. Očkovanie pretrváva len vďaka úsiliu pneumológov, ktorí však v tejto otázke nie sú nestranní, nakoľko by po ukončení očkovania prišli o časť finančných prostriedkov a kalmetizačné stanice by museli zmeniť svoje zameranie.[6][15]
Na Slovensku ÚVZ uvádza, že dlhodobý priaznivý vývoj počtu prípadov by mohol viesť k zrušeniu plošného očkovania, avšak zatiaľ toto predsavzatie nedodržal napriek priam vynikajúcim ukazovateľom. Navyše, ide o logický paradox, udržiavať očkovanie z hľadiska ukazovateľa výskytu, na ktorý očkovanie nemá žiadny pozitívny, a dokonca podľa niektorých štúdií skôr negatívny vplyv![12][13]
Ako argument zotrvania v očkovaní sa tiež používa príliv cudzincov z exponovaných krajín. Lenže viaceré krajiny EÚ, ktoré očkovanie nevykonávajú, čelia podstatne väčšiemu pohybu a napríklad Rakúsko napriek tomu neočkuje dokonca ani tieto rizikové skupiny.[6]
Záver
Ako zhrnuli českí pediatri, vakcína predstavuje veľkú záťaž zdravotného systému, detí aj rodičov kvôli nežiadúcim účinkom, ktoré vysoko prevyšujú akýkoľvek hypotetický prínos.[6][15]
Jej vyradením by sa uľahčilo aj dodržanie navrhovaného harmonogramu ostatných očkovaní, čo v súčasnosti u nezanedbateľného množstva detí nie je možné, pretože komplikácie BCG vakcíny ho narúšajú aj pri súčasnom benevolentnom prístupe, ktorý požaduje len zahojenie chráničky. Podľa súčasných poznatkov však je potrebný 6-mesačný odstup medzi úplným vymiznutím následkov BCG vakcíny a ďalšími vakcínami, aby sa minimalizovalo riziko vážnych komplikácií. V takomto režime by niektoré deti nemohli byť už vôbec očkované v prvom roku života.
Ukončenie plošného očkovania touto vakcínou by prinieslo úspory v rozpočte na zdravotníctvo.
Podľa kritéria výskytu ochorenia, situácia SR je podstatne priaznivejšia než je európsky priemer. Všetky uvedené skutočnosti, vrátane odporúčaní WHO a EÚ, sú jasne v prospech ukončenia tohto problematického očkovania.
Plošné aplikovanie pravdepodobne neúčinného lekárskeho zákroku je hrubo neetické, o to viac, že sa jedná o čisto preventívny zákrok a aplikuje sa bez vylúčenia potenciálne smrteľnej kontraindikácie.
[1] BCG vaccine SSI: PIL.
[2] Problematika BCG vakcinace v České Republice. Karel Křepela, P. Nykodýmová, E. Šejdová, J. Balý, E. Vítková. 11. Národní očkovací den, 2005.
[3] MUDr. Hana Rázgová. Očkování proti TBC.
[4] Očkovanie proti TBC – pre a proti. MUDr. Zuzana Pitoňáková. 20.9.2009.
[5] MUDr. Jaroslava Orosová. Ešte raz BCG.
[6] Doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc. předseda, Prof. MUDr. Jan Janda, CSc., vědec. sekretář: Česká pediatrická společnost; MUDr. Hana Cabrnochová, MUDr. Pavel Neugebauer: Odborná společnost praktických dětských lékařů, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. Očkování proti tuberkulose u dětí v České republice. Leden 2009.
[7] Lančová, J., Palová, K., Maťašová, A. Postvakcinačné reakcie hlásené v roku 2002 v Slovenskej republike. Štátny fakultný zdravotný ústav Slovenskej republiky, Bratislava.
[8] Finland switches rapidly from universal tuberculosis vaccination of all newborns to targeted risk group vaccination.
[9] BCG disease outbreak in Finland in the 2000’s.
[10] Ministerstvo ruší přeočkování dětí proti tuberkulóze. ČTK 13.1.2010.
[11] Jan Krejsek, Otakar Kopecký, Karolína Jankovičová: Ústav klinické imunologie a alergologie, LF UK v Hradci Králové. Aktivní imunizace BCG vakcinou a imunita proti mycobakterium tuberculosis. Alergie 2001(2).
[12] „Je absolútne jasné, že BCG očkovanie nemá žiaden efekt.“ Trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention: first report, Bulletin of the WHO 1979;57(5):819-27. PMID:396057.
[13] „BCG neposkytla žiadnu celkovú ochranu u dospelých a len slabú ochranu u detí.“ Fifteen year follow up of trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention. Tuberculosis Research Centre (ICMR), Chennai. Indian J Med Res. 1999 Aug;110:56-69. PMID:10573656.
[14] „Neexistuje dôkaz, že by ktorákoľvek z použitých vakcín prispievala k ochrane voči pľúcnej tuberkulóze“. Randomised controlled trial of single BCG, repeated BCG, or combined BCG and killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi. Karonga Prevention Trial Group. Lancet. 1996 Jul 6;348(9019):17-24. PMID: 8691924.
[15] Hana Čápová. Vzpoura proti očkování. 19.4.2010, ZDN.cz. Mladá fronta a.s. / Zdravotnické noviny – ISSN 1214-7664
[16] Daniel Solis. Interpelace ministryně zdravotnictví k očkování BCG „non lege artis“. 4.5.2010, Parlamentní listy, OUR Media a.s.
